Daniel Ramos Aguilar
Información Personal
Fecha de nacimiento
22 de marzo de 1995
Sexo
Masculino
Teléfono
+52 55 4455 7788
dan.ramos95@gmail.com
Dirección
Calle Puebla 200, Hipódromo Condesa, CDMX
Información Clínica
Diagnóstico principal
Post-quirúrgico reconstrucción LCA rodilla izquierda
Notas SOAP (13)
S — Subjetivo
Refiere mejoría notable. Dolor reducido a EVA 5/10. Ya puede caminar sin cojear en distancias cortas.
O — Objetivo
Flexión 100°, extensión -2°. Edema reducido. Fuerza cuádriceps MRC 3+/5. Prueba de Lachman negativa.
A — Análisis
Progreso satisfactorio. Mejoría en rango y fuerza.
P — Plan
Iniciar cadena cinética cerrada. Bicicleta estática sin resistencia. Continuar crioterapia.
S — Subjetivo
Paciente refiere dolor moderado en rodilla izquierda EVA 7/10. Dificultad para flexionar más de 90°. Refiere que el dolor aumenta al subir escaleras.
O — Objetivo
Rango de movimiento: flexión 85°, extensión -5°. Edema leve periarticular. Fuerza cuádriceps MRC 3/5. Marcha antálgica.
A — Análisis
Post-quirúrgico reconstrucción LCA 3 semanas. Evolución esperada para el tiempo de evolución. Sin signos de infección.
P — Plan
Electroterapia antiinflamatoria. Ejercicios isométricos cuádriceps. Crioterapia post-sesión. Próxima cita en 3 días.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Dolor 7/10 en actividad. Limitación funcional importante para AVD. No puede conducir.
O — Objetivo
Hombro: abducción 70°, rotación externa 15°. Prueba de Neer positiva. Atrofia supraespinoso.
A — Análisis
Fase aguda de capsulitis adhesiva. Proceso esperado, requiere paciencia.
P — Plan
Calor previo 10 min, movilizaciones pendulares, estiramientos suaves. Sin forzar ROM.
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Sin dolor en reposo. Molestia 2/10 con actividad intensa. Buena tolerancia al ejercicio.
O — Objetivo
ROM completo bilateral. Fuerza 5/5 en todos los grupos evaluados. Marcha normal.
A — Análisis
Criterios de alta cumplidos. Paciente autosuficiente para programa domiciliario.
P — Plan
Alta terapéutica. Programa de mantenimiento 3x/semana.
S — Subjetivo
Dolor 7/10 en actividad. Limitación funcional importante para AVD. No puede conducir.
O — Objetivo
Hombro: abducción 70°, rotación externa 15°. Prueba de Neer positiva. Atrofia supraespinoso.
A — Análisis
Fase aguda de capsulitis adhesiva. Proceso esperado, requiere paciencia.
P — Plan
Calor previo 10 min, movilizaciones pendulares, estiramientos suaves. Sin forzar ROM.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Mejoría notable. Dolor 2/10. Retomó actividad deportiva parcial.
O — Objetivo
Test funcional: una pierna 30 seg sin compensación. Fuerza cuádriceps 4+/5.
A — Análisis
Evolución óptima post-quirúrgica. En fase de retorno al deporte.
P — Plan
Progresión a correr en línea recta. Control en 2 semanas.
Próximas Citas (3)
10-abr
09:00 a.m. – 10:00 a.m.
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