Diego Ramírez Fuentes
Información Personal
Fecha de nacimiento
30 de mayo de 2001
Sexo
Masculino
Teléfono
+52 55 6677 8899
diegoram@gmail.com
Dirección
—
Información Clínica
Diagnóstico principal
Escoliosis idiopática 28 grados
Médico referente
Dr. Hernán Salinas (Traumatología)
Notas SOAP (12)
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Mejoría notable. Dolor 2/10. Retomó actividad deportiva parcial.
O — Objetivo
Test funcional: una pierna 30 seg sin compensación. Fuerza cuádriceps 4+/5.
A — Análisis
Evolución óptima post-quirúrgica. En fase de retorno al deporte.
P — Plan
Progresión a correr en línea recta. Control en 2 semanas.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Sin dolor en reposo. Molestia 2/10 con actividad intensa. Buena tolerancia al ejercicio.
O — Objetivo
ROM completo bilateral. Fuerza 5/5 en todos los grupos evaluados. Marcha normal.
A — Análisis
Criterios de alta cumplidos. Paciente autosuficiente para programa domiciliario.
P — Plan
Alta terapéutica. Programa de mantenimiento 3x/semana.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Dolor 7/10 en actividad. Limitación funcional importante para AVD. No puede conducir.
O — Objetivo
Hombro: abducción 70°, rotación externa 15°. Prueba de Neer positiva. Atrofia supraespinoso.
A — Análisis
Fase aguda de capsulitis adhesiva. Proceso esperado, requiere paciencia.
P — Plan
Calor previo 10 min, movilizaciones pendulares, estiramientos suaves. Sin forzar ROM.
S — Subjetivo
Mejoría notable. Dolor 2/10. Retomó actividad deportiva parcial.
O — Objetivo
Test funcional: una pierna 30 seg sin compensación. Fuerza cuádriceps 4+/5.
A — Análisis
Evolución óptima post-quirúrgica. En fase de retorno al deporte.
P — Plan
Progresión a correr en línea recta. Control en 2 semanas.
Próximas Citas (3)
13-abr
11:00 a.m. – 12:00 p.m.
Terapeuta
💻 Telesalud
14-abr
05:00 a.m. – 06:00 a.m.
Terapeuta
🏥 Clínica
15-abr
03:00 a.m. – 04:00 a.m.
Terapeuta
💻 Telesalud
Resumen
🔒 Cumplimiento NOM-004
Expediente con notas clínicas. Aplica retención de 5 años mínimo.
Expediente