Carmen González Pérez
Información Personal
Fecha de nacimiento
14 de febrero de 1955
Sexo
Femenino
Teléfono
+52 55 2233 4455
carmen.gp@email.com
Dirección
—
Información Clínica
Diagnóstico principal
Artritis reumatoide manos y rodillas
Médico referente
Dra. Patricia Olvera (Reumatología)
Notas SOAP (12)
S — Subjetivo
Sin dolor en reposo. Molestia 2/10 con actividad intensa. Buena tolerancia al ejercicio.
O — Objetivo
ROM completo bilateral. Fuerza 5/5 en todos los grupos evaluados. Marcha normal.
A — Análisis
Criterios de alta cumplidos. Paciente autosuficiente para programa domiciliario.
P — Plan
Alta terapéutica. Programa de mantenimiento 3x/semana.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Dolor 5/10. Rigidez matutina 20 min. Actividad laboral limitante.
O — Objetivo
Rango cervical: flexión 40°, extensión 35°, rotación D 55° / I 45°. Puntos gatillo activos C4-C5.
A — Análisis
Síndrome cervical mecánico con componente miofascial. Evolución esperada.
P — Plan
Liberación miofascial, movilización articular grado III. Higiene postural laboral.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Dolor 7/10 en actividad. Limitación funcional importante para AVD. No puede conducir.
O — Objetivo
Hombro: abducción 70°, rotación externa 15°. Prueba de Neer positiva. Atrofia supraespinoso.
A — Análisis
Fase aguda de capsulitis adhesiva. Proceso esperado, requiere paciencia.
P — Plan
Calor previo 10 min, movilizaciones pendulares, estiramientos suaves. Sin forzar ROM.
S — Subjetivo
Dolor 6/10 nocturno. Parestesias intermitentes dedos 4 y 5 mano derecha.
O — Objetivo
Phalen positivo. Tinel positivo. Fuerza pinza 3/5. Sensibilidad disminuida palma.
A — Análisis
STC bilateral — mano dominante más afectada. Poca mejoría con tratamiento conservador.
P — Plan
Ferulización nocturna. Ejercicios de deslizamiento neural. Referir a cirugía si no mejora.
S — Subjetivo
Paciente refiere reducción de dolor a 3/10 (EVA). Mejor tolerancia al sedentarismo prolongado.
O — Objetivo
Flexión lumbar 70°, extensión 20°. Fuerza abdominal MRC 4/5. Sin signos neurológicos.
A — Análisis
Mejoría significativa. Responde bien al protocolo de estabilización lumbopélvica.
P — Plan
Continuar ejercicios de estabilización. Progresión a carga funcional semana próxima.
S — Subjetivo
Sin dolor en reposo. Molestia 2/10 con actividad intensa. Buena tolerancia al ejercicio.
O — Objetivo
ROM completo bilateral. Fuerza 5/5 en todos los grupos evaluados. Marcha normal.
A — Análisis
Criterios de alta cumplidos. Paciente autosuficiente para programa domiciliario.
P — Plan
Alta terapéutica. Programa de mantenimiento 3x/semana.
S — Subjetivo
Dolor 7/10 en actividad. Limitación funcional importante para AVD. No puede conducir.
O — Objetivo
Hombro: abducción 70°, rotación externa 15°. Prueba de Neer positiva. Atrofia supraespinoso.
A — Análisis
Fase aguda de capsulitis adhesiva. Proceso esperado, requiere paciencia.
P — Plan
Calor previo 10 min, movilizaciones pendulares, estiramientos suaves. Sin forzar ROM.
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Resumen
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